A practical approach to persistent elevation of blood pressure in hypertension clinic.



Pacientes com níveis pressóricos persistentemente elevados no consultório é o principal desafio para o médico especialista em hipertensão. Com o auxílio da MAPA e da MRPA e seguindo o organograma proposto neste artigo, a abordagem torna-se mais racional e eficaz.

 Falsa elevação da pressão arterial (PA) no consultório não reflete a verdadeira PA do paciente: nesta situação, a PA do paciente não está verdadeiramente elevado, mas a medida no consultório está. Problemas podem estar presente na calibração do aparelho, no tamanho do manguito (excessivamente pequeno) ou na chamada pseudohipertensão. Nesta última situação observa-se medidas elevadas da PA quando utiliza-se os métodos indiretos habitualmente disponíveis (auscultatório ou oscilométrico), conseqüente das altas pressões de manguito necessárias para ocluir uma artéria anormalmente endurecida, que pode estar presente em situações clínicas especiais (esclerodermia, arterioesclerose difusa, uremia com hiperparatireoidismo descontrolado). O diagnóstico é obviamente de exclusão (não está indicado a monitorização invasiva da PA) e deve ser suspeitado quando há discrepância entre lesão em órgão-alvo e níveis pressóricos verificados.

 PA elevada no consultório não reflete hipertensão persistente: neste subgrupo encontram-se os pacientes com PA no consultório verdadeiramente elevada, mas com a PA fora do consultório normal pela MAPA ou MRPA. O principal fenômeno verificado nesta situação é o chamado efeito do avental branco, ou seja, a elevação da PA na presença do médico. Como as médias pressóricas advindas da MAPA e da MRPA são capazes de predizer a ocorrências de eventos cardiovasculares e lesão em órgãos-alvos de forma mais eficiente do que a PA de consultório, o diagnóstico desta situação é importante para não submeter os pacientes a exames diagnósticos desnecessários ou terapêuticas medicamentosas mais agressivas.

 PA elevada no consultório reflete hipertensão persistente: talvez o maior desafios dos hipertensólogos. PA elevada no consultório e fora dele também. Nesta situação, o médico deve utilizar todos os recursos disponíveis na identificação da causa(s) do ruim controle pressórico. Procura de causas secundárias de hipertensão como hipertensão reno-vascular, nefropatia, fecromocitoma, hiperaldosteronismo primário e apnéia obstrutiva do sono, na dependência do contexto clínico, devem ser implementadas. Pesquisa sobre o uso de substâncias exógenas com propriedades hipertensoras (álcool, drogas ilícitas, anti-concepcionais), dosagem insuficiente de medicações hipotensoras e sobretudo, uma má aderência a terapia medicamento e não medicamentosa, também devem ser realizadas.



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